各医疗卫生计生单位：

现将《宝鸡市陈仓区贫困人口大病补充医疗保险实施方案》印发你们，请结合各自实际，认真抓好落实。

宝鸡市陈仓区卫生和计划生育局

2017年7月5日

宝鸡市陈仓区贫困人口大病补充医疗保险实施方案

为认真贯彻落实全国扶贫工作会议精神，贯彻落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，落实省扶贫办、中国保险监督管理委员会《陕西省保险业助推脱贫攻坚工作实施意见（试行）》，根据省、市、区关于《打赢脱贫攻坚战的实施意见》要求，现制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。全面落实中央扶贫开发工作会议和陕西省脱贫攻坚工作会议精神，以保险助推脱贫攻坚，以贫困人群为核心，精准对接建档立卡贫困人口的保险需求，提高贫困人口抵御风险能力，为我区打赢脱贫攻坚战提供全方位的保险保障。按照精准扶贫、精准脱贫的要求，充分发挥保险机制在扶贫工作中的作用，健全我区扶贫保障体系，完善扶贫保障机制，构筑起不因疾病致贫、返贫的健康扶贫防线。

（二）目标任务。以我区2017年在册的41173名建档立卡贫困人口为参保对象，充分发挥保险的风险保障和经济补偿功能，建立与我区脱贫攻坚战相适应的保险服务机制，实现保险服务到村到户到人，贫困人口应保尽保。

（三）基本原则

1、政府主导、市场运作。以市场化为导向，以政府扶持为支撑，引导保险资源向贫困户倾斜。发挥保险机构专业管理优势，按照市场规则，拓展服务领域，扩大覆盖面，为建档立卡贫困人口提供优质便捷保险服务。

2、突出重点、精准扶贫。贫困人口大病补充医疗保险针对建档立卡贫困人口量身打造，提供优质便捷保险服务，解决建档立卡贫困人口因重大疾病导致的致贫返贫问题。

3、保费补贴、严格监督。探索实践用财政扶贫资金作为保费补贴，即要兜住贫困人口因病致贫返贫的底线，又要防止扶贫资金投入过大造成过度保险。同时要加强监督力度，严格规范管理，及时兑现理赔，为建档立卡贫困户构筑牢固的安全“防火墙”。

二、投保方案

1、参保对象

参加新农合的建档立卡在册贫困人口41173人为参保对象。

2、保险内容

贫困人口大病补充医疗保险，指被保险人在保险期限内因疾病住院治疗所发生的医疗费用，凡符合新农合、大病医疗保险标准，在新农合、大病医疗保险等其他保险机构报销后，剩余单次合规个人自付医疗费用不设起付线，按照60%比例报销，每人每年最高限额8万元。

单次合规个人自付医疗费用=单次住院医疗总费用-新农合报销费用-大病医疗保险报销费用-新农合政策确定的不合规费用。

3、投保办法：

由区卫计局作为投保人，为全区建档立卡贫困人口按每人每年缴纳60元保费标准集中统一缴纳保险费，所需资金由财政专项扶贫资金负担。

4、投保期限：2017年8月1日至2018年7月31日

三、理赔程序

（一）境内定点医疗机构住院

贫困人口在大病补充医疗保险保险期限内因病在境内新农合定点医疗机构就诊住院的，出院结算时实行一站式即时报销。承保商业保险公司要保证大病补充医疗保险报销信息系统能够与新农合、大病医疗保险、民政医疗救助系统实时对接。

（二）境外医疗机构住院

贫困人口在大病补充医疗保险保险期限内因病在境外医疗机构就诊住院的，出院后，先按照新农合和大病医疗保险政策规定进行结算后，持下列资料到区市民中心大病办办理大病补充医疗保险报销。

1、患者身份证原件及复印件;

2、代理人代办时应有患者身份证原件及复印件，以及代理人身份证原件及复印件；

3、患者的合疗证原件及复印件；

4、大病医疗保险报销结算单原件；

四、保障措施

1、加强组织领导、明确责任分工。各医疗机构要充分认识开展精准扶贫大病补充医疗保险的重要意义，采取切实有效的措施推动扶贫保险工作。要把精准扶贫大病补充医疗保险作为脱贫攻坚的重要措施，明确主管领导和人员，组成专门工作队伍，加大推进力度，确保工作落到实处。局宣传信息股要与各医疗机构、承保商业保险公司加强沟通协调，定期或不定期召开相关工作会议，完善相关政策，解决有关具体问题。

2、优化程序，提高工作效率。承保商业保险公司要成立专业的贫困人口大病补充医疗保险理赔服务工作组，抽调精兵强将，制定工作方案，在区级公立医院设立窗口，实施一站式报销，确保贫困人口大病补充医疗保险及时办理，解决因病致贫贫困人口医疗保障问题。

3、广泛宣传动员，加快工作进度。各医疗机构、承保商业保险公司要加强宣传工作力度，提高贫困人口对精准扶贫大病补充医疗保险的知晓率和参与度，提高贫困人口参与大病补充医疗保险的积极主动性。要通过现场宣讲、入户宣传、散发资料等形式，重点宣传精准扶贫大病补充医疗保险投保、理赔等相关政策要求，指导贫困群众熟悉理赔程序，了解保障内容和范围，真正使大病补充医疗保险惠及贫困群众，促进我区脱贫攻坚任务全面完成。